Contoh Polisi Anda

Setiap tanda * mesti di isi. Jika tiada, isikan "Tiada"
Permohonan untuk *:	Medical Card Saving Medical Card + Saving
Jenis Permohonan Anda *:	Untuk Diri Sendiri (Isi Bhng 1 sahaja) Untuk Tanggungan (Sila Isi Bhgn 1 dan 2)
1.MAKLUMAT PEMOHON :
Nama *:
Alamat Pemohon *:
No Telefon *:
No Kad Pengenalan *:
Email Address :
Berat Dan Tinggi *: ( KG / CM)
Pekerjaan *:
Majikan *:
Alamat Majikan *:
Gaji Bulanan *:
Klinik Yg Biasa Di Kunjungi *:
Alamat Ringkas Klinik:
Jenis Rawatan / Penyakit *:
2.MAKLUMAT TANGGUNGAN / ORG YG DILINDUNGI
Nama:
Alamat:
No Tel :
No Kad Pengenalan :
Email Address:
Berat Dan Tinggi : ( KG / CM)
Pekerjaan :
Majikan :
Alamat Majikan:
Gaji Bulanan:
Klinik Yg Biasa Di Kunjungi :
Alamat Ringkas Klinik:
Jenis Rawatan / Penyakit :
Komen :
Remark :
Setiap maklumat yang anda isi akan di rahsiakan dan hanya di gunakan untuk mengisi contoh polisi untuk anda yang memohon.

This HTML form was created by Freedback.